La gente a menudo escucha que la atención médica en EU es disfuncional: demasiado cara, demasiado compleja y demasiado inequitativa. Pero la disfunción implica fracaso; aquí te explicamos.
Hace unos años, una estudiante de mi curso de historia de la salud pública preguntó por qué su madre no podía pagar la insulina sin seguro, a pesar de tener un trabajo de tiempo completo. Le dije lo que he llegado a creer: el sistema de salud de Estados Unidos fue construido deliberadamente de esta manera.
La gente a menudo escucha que la atención médica en Estados Unidos es disfuncional: demasiado cara, demasiado compleja y demasiado inequitativa. Pero la disfunción implica fracaso. ¿Y si el verdadero problema es que el sistema funciona exactamente como fue diseñado? Comprender este legado es clave para explicar no solo por qué la reforma ha fracasado repetidamente, sino también por qué el cambio sigue siendo tan difícil.
Soy historiadora de la salud pública con experiencia en la investigación del acceso a la salud bucal y las disparidades en la atención médica en el sur profundo. Mi trabajo se centra en cómo las decisiones políticas históricas siguen dando forma a los sistemas en los que confiamos hoy en día.
Al rastrear las raíces del sistema actual y todos sus problemas, es más fácil entender por qué la atención médica estadounidense se ve de la manera en que lo hace y qué se necesitará para reformarla y convertirla en un sistema que brinde atención asequible y de alta calidad para todos. Solo al confrontar cómo las ganancias, la política y los prejuicios han moldeado el sistema actual, los estadounidenses pueden imaginar y exigir algo diferente.
Décadas de compromiso
Mi investigación y la de muchos otros muestran que los altos costos actuales, las profundas desigualdades y la fragmentación de la atención son características predecibles desarrolladas a partir de décadas de decisiones políticas que priorizaron las ganancias sobre las personas, arraigaron las jerarquías raciales y regionales, y trataron la atención médica como una mercancía en lugar de un bien público.
Durante el siglo pasado, la atención médica de los Estados Unidos no se desarrolló a partir de una visión compartida de atención universal, sino de compromisos que priorizaron los mercados privados, protegieron las jerarquías raciales y elevaron la responsabilidad individual sobre el bienestar colectivo.
El seguro basado en el empleador surgió en la década de 1940, no por un compromiso con la salud de los trabajadores, sino por una solución alternativa a la política fiscal durante la congelación de salarios en tiempos de guerra. El gobierno federal permitió a los empleadores ofrecer beneficios de salud libres de impuestos, incentivando la cobertura y evitando la atención nacionalizada. Esta decisión limitó el acceso de la salud a la condición de empleo, una estructura que sigue siendo dominante en la actualidad. Por el contrario, muchos otros países con seguros proporcionados por el empleador lo combinan con opciones públicas sólidas, lo que garantiza que el acceso no esté vinculado únicamente a un empleo.
En 1965, los programas Medicare y Medicaid ampliaron enormemente la infraestructura de salud pública. Lamentablemente, también reforzaron y profundizaron las desigualdades existentes. Medicare, un programa administrado por el gobierno federal para personas mayores de 64 años, benefició principalmente a los estadounidenses más ricos que tuvieron acceso a un empleo estable y formal y a un seguro basado en el empleador durante sus años de trabajo. Medicaid, diseñado por el Congreso como un programa conjunto federal-estatal, está dirigido a los pobres, incluidas muchas personas con discapacidades. La combinación de supervisión federal y estatal dio como resultado 50 programas diferentes con una elegibilidad, cobertura y calidad muy variables.
Los legisladores sureños, en particular, lucharon por esta descentralización. Temiendo la supervisión federal del gasto en salud pública y la aplicación de los derechos civiles, trataron de mantener el control sobre quién recibía los beneficios. Los historiadores han demostrado que estos esfuerzos fueron diseñados principalmente para restringir el acceso a los beneficios de atención médica a lo largo de líneas raciales durante el período de tiempo de Jim Crow.
Burocracias hinchadas, ‘socialismo rastrero’
Hoy, ese legado es dolorosamente visible.
Los estados que optaron por no expandir Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio están abrumadoramente ubicados en el sur e incluyen varios con grandes poblaciones negras. Casi 1 de cada 4 adultos negros sin seguro no tienen seguro porque caen en la brecha de cobertura, es decir, no pueden acceder a un seguro de salud asequible, ganan demasiado para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente para recibir subsidios a través del mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
La arquitectura del sistema también desincentiva la atención orientada a la prevención. Debido a que el alcance de Medicaid es limitado e inconsistente, las pruebas de detección de atención preventiva, las limpiezas dentales y el manejo de enfermedades crónicas a menudo se pasan por alto. Eso conduce a una atención más costosa y en etapas posteriores que sobrecarga aún más a los hospitales y a los pacientes por igual.
Mientras tanto, las actitudes culturales en torno a conceptos como el “individualismo duro” y la “libertad de elección” se han desplegado durante mucho tiempo para resistirse a las soluciones públicas. En las décadas de la posguerra, mientras las naciones europeas construían sistemas nacionales de atención médica, Estados Unidos reforzó un enfoque impulsado por el mercado.
Los políticos estadounidenses y los líderes de la industria describieron cada vez más los sistemas financiados con fondos públicos como amenazas a la libertad individual, a menudo desestimados como “medicina socializada” o signos de socialismo progresivo. En 1961, por ejemplo, Ronald Reagan grabó un LP de 10 minutos titulado “Ronald Reagan Speaks Out Against Socialized Medicine”, que fue distribuido por la Asociación Médica Estadounidense como parte de un esfuerzo nacional para bloquear Medicare.
La complejidad administrativa del sistema de atención médica se disparó a partir de la década de 1960, impulsada por el aumento de los programas estatales de Medicaid, las aseguradoras privadas y los sistemas de facturación cada vez más fragmentados. Se esperaba que los pacientes navegaran por códigos de facturación, redes y formularios opacos, todo mientras intentaban tratar, controlar y prevenir enfermedades. En mi opinión, y en la de otros estudiosos, esto no es accidental, sino más bien una forma de confusión rentable incorporada en el sistema para beneficiar a las aseguradoras e intermediarios.
Brechas de cobertura, desinversión crónica
Incluso sobre esta estructura se han construido reformas bien intencionadas. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aprobada en 2010, amplió el acceso al seguro médico, pero preservó muchas de las desigualdades subyacentes del sistema. Y al subsidiar a las aseguradoras privadas en lugar de crear una opción pública, la ley reforzó el papel central de las empresas privadas en el sistema de atención médica.
La opción pública, un plan de seguro administrado por el gobierno destinado a competir con las aseguradoras privadas y expandir la cobertura, finalmente fue eliminada de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio durante las negociaciones debido a la oposición política tanto de los republicanos como de los demócratas moderados.
Cuando en 2012 la Corte Suprema de EU hizo opcional que los estados ofrecieran una cobertura ampliada de Medicaid a los adultos de bajos ingresos que ganan hasta el 138% del nivel federal de pobreza, amplificó las mismas desigualdades que la ACA buscaba reducir.
Estas decisiones tienen consecuencias. En estados como Alabama, se estima que 220,000 adultos siguen sin seguro debido a la brecha en la cobertura de Medicaid, el año más reciente para el que se dispone de datos confiables, lo que pone de relieve el impacto continuo de la negativa del estado a expandir Medicaid.
Además, los hospitales rurales han cerrado, los pacientes renuncian a la atención y condados enteros carecen de obstetras y ginecólogos o dentistas en ejercicio. Y cuando las personas reciben atención, especialmente en estados donde muchos siguen sin seguro, pueden acumular deudas médicas que pueden trastornar sus vidas.
Todo esto se ve agravado por la desinversión crónica en salud pública. Los fondos federales para la preparación para emergencias han disminuido durante años, y los departamentos de salud locales carecen de fondos y personal suficientes.
La pandemia de Covid-19 reveló lo frágil que es la infraestructura, especialmente en las comunidades rurales y de bajos ingresos, donde las clínicas desbordadas, los retrasos en las pruebas, la capacidad hospitalaria limitada y las tasas de mortalidad más altas expusieron las consecuencias mortales de la negligencia.
Un sistema por diseño
El cambio es difícil, no porque los reformadores no lo hayan intentado antes, sino porque el sistema sirve a los mismos intereses para los que fue diseñado. Las aseguradoras se benefician de la oscuridad: redes que cambian, formularios que confunden, códigos de facturación que pocos pueden descifrar. Los proveedores se benefician de un modelo de pago por servicio que premia la cantidad sobre la calidad, el procedimiento sobre la prevención. Los políticos cosechan contribuciones de campaña y evitan la culpa a través de la delegación, la difusión y la negación plausible.
No se trata de una red accidental de disfunciones. Es un sistema que transforma la complejidad en capital, la burocracia en barreras.
Los pacientes, especialmente los que no tienen seguro o tienen un seguro insuficiente, se ven obligados a tomar decisiones imposibles: retrasar el tratamiento o endeudarse, racionar los medicamentos o saltarse los chequeos, confiar en el sistema de atención médica o prescindir de ellos. Mientras tanto, creo que la retórica de la elección y la libertad disfraza lo limitadas que son realmente las opciones de la mayoría de las personas.
Otros países nos muestran que las alternativas son posibles. Los sistemas de Alemania, Francia y Canadá varían ampliamente en su estructura, pero todos priorizan el acceso universal y la transparencia.
Comprender para qué está diseñado el sistema de atención médica de los EU, en lugar de asumir que está fallando involuntariamente, es un primer paso necesario para considerar un cambio significativo.
Forbes México